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Welche Operationsverfahren gibt es?

Die Operation verfolgt 2 Ziele: den Tumor zu entfernen – sofern dies nicht besser durch Bestrahlung oder Chemotherapie erfolgen kann – und wenn nötig die Stabilität der Wirbelsäule wiederherzustellen.
Bei der Behandlung von Wirbelsäulentumoren ist das Ziel der Operation die möglichst vollständige Entfernung des Tumors. Die Wahl der jeweiligen Operationstechnik hängt wesentlich davon ab, ob der Wirbelsäulentumor primär vom Rückenmark ausgeht, den Nerven bzw. Nervenhüllen, oder von den knöchernen Strukturen der Wirbelsäule.

Rückenmarkstumore: mikrochirurgische Tumorexstirpation
Tumore im Rückenmark sind selten. Ob sie überhaupt einer Operation zugänglich sind hängt davon ab, wie gut sie vom umgebenden gesunden Rückenmark abgegrenzt werden können. Bei einem diffus wachsenden Rückenmarkstumor kann keine chirurgische Tumorentfernung in Aussicht gestellt werden, das Risiko für einen schweren Rückenmarkschaden mit bleibenden Lähmungen wäre zu groß. In solchen Fällen kann aber oft eine kleine Gewebsprobe aus dem Tumor entnommen werden. Wenn daraus die genaue Natur des Tumors festgestellt werden kann, dann können andere Behandlungsmaßnahmen, etwa eine Bestrahlung, eingeleitet werden.

Wenn der Rückenmarkstumor gut abgrenzbar ist und operiert werden kann, dann wird zunächst der Wirbelkanal durch Wegnahme eines oder mehrerer Wirbelbögen eröffnet (Laminektomie) und die Rückenmarkshülle (Dura) gespalten. Mit dem Operationsmikroskop wird dann mit Mikroinstrumenten sehr vorsichtig versucht, die Grenzen des Tumors zum umgebenden gesunden Rückenmark zu entwickeln und den Tumor zu entfernen. Während dieser Präparation wird laufend die Funktion des Rückenmarks mit Hilfe bestimmter elektrophysiologischer Untersuchungen überwacht. Es kann sein, dass an der Randzone des Tumors bereits funktionstüchtiges Rückenmarksgewebe involviert ist. In diesem Fall muss die Tumorentfernung an dieser Stelle gestoppt werden. Bei aggressiven Tumoren wird der verbleibende Tumorrest dann bestrahlt, bei relativ gutartigen Tumoren kann eine kleine Randzone oft auch einfach nachbeobachtet werden, da dieser Rest nach Entfernung der Haupttumormasse oft lange Zeit ohne weiteres Wachstum klinisch stumm bleibt.

Wenn für den Zugang zum Rückenmarkstumor mehrere Wirbelbögen entfernt werden müssen, könnte daraus eine Instabilität des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts entstehen. In einem solchen Fall können die Wirbelbögen auch wieder eingesetzt und mit Implantaten (Schrauben, Platten, Drähte etc.) befestigt werden (Laminoplastie). Allerdings beeinträchtigen all diese Implantate später die Beurteilbarkeit der nötigen Kontroll-Magnetresonanztomographien, da sie Bildstörungen (Artefakte) verursachen.

Tumore der Nerven und Nervenhüllen:
mikrochirurgische TumorexstirpationTumore der Nerven und Nervenhüllen – etwa Neurinome, Neurofibrome und Meningeome – sind in vielen Fällen völlig gutartig. Nach vollständiger Entfernung solcher Tumore ist damit auch die Erkrankung geheilt. Behandlungsziel ist daher die vollständige chirurgische Entfernung dieser Tumore.

Um einen chirurgischen Zugang zu diesen Tumoren zu erhalten müssen ebenfalls zunächst ein oder mehrere Wirbelbögen entfernt werden (Laminektomie). Nur bei sehr kleinen Tumoren ist eine Fensterung zwischen den Wirbelbögen möglich. Mit dem Operationsmikroskop kann der Tumor dann zumeist sehr gut von seiner Umgebung abgegrenzt und schließlich entfernt werden. Entscheidend für das funktionelle Ergebnis der Operation – also für das Risiko eventueller neurologischer Ausfälle durch die Operation – ist die Abgrenzbarkeit des Tumors vom Rückenmark und den umgebenden Nerven. Fallweise sind auch gutartige Nervenhüllentumore an manchen Stellen mit dem Rückenmark oder anderen Nerven verklebt oder verwachsen. Mit entsprechenden Mikroinstrumenten und einer sehr vorsichtigen Präparation kann der Tumor aber in vielen Fällen gut vom umgebenden Gewebe gelöst und damit ein sehr gutes Ergebnis erzielt werden.

Wenn solche Tumore direkt von einer Nervenwurzel ihren Ausgang nehmen, dann sind oft nur einige Faszikel dieses Nervenstranges wirklich in den Tumor involviert. Meist sind diese Nervenfasern durch den Tumor bereits zerstört und funktionslos und können mit dem Tumor entfernt werden, ohne zusätzliche neurologische Ausfälle zu verursachen. Entscheidend ist dabei, die gesunden Nervenstränge zu identifizieren und diese vom Tumor zu lösen und sie zu schonen.

Gutartige Nerventumore können zum Zeitpunkt ihrer Entdeckung manchmal bereits sehr groß sein und sich nicht nur im Wirbelkanal ausbreiten, sondern auch durch einen oder mehrere Nervenwurzelkanäle an die Außenseite der Wirbelsäule vorwachsen. Um hier eine komplette Tumorentfernung zu erzielen müssen dann auch wichtige stabilitätstragende Strukturen, wie etwa die Wirbelgelenke, entfernt werden. In diesen Fällen muss die Wirbelsäule mit entsprechenden Implantaten (Schrauben, Stäbe, Platten etc.) rekonstruiert werden um wieder stabile Verhältnisse herzustellen.

Tumore mit Ausgang vom Knochen:
Die meisten Wirbelsäulentumore zählen zu dieser Gruppe, in erster Linie handelt es sich um Metastasen, Plasmozytome und auch Lymphome. Solange die Tumore noch innerhalb der Wirbelkörper wachsen und die Grenzen des knöchernen Kompartments noch nicht überschritten haben, ist oft eine alleinige Strahlentherapie ausreichend und eine Operation nicht notwendig. Meist werden solche Tumore aber erst entdeckt, wenn sie bereits in den Wirbelkanal eingewachsen sind und beginnen, das Rückenmark zu komprimieren. Dann steht eine Operation im Raum.

Entlastungslaminektomie und Tumorexstirpation:
Die chirurgische Strategie hängt wesentlich davon ab, ob im Vordergrund die Rückenmarkskompression oder eine tumorbedingte Wirbelsäuleninstabilität steht. Wenn der Tumor den Knochen nicht zerstört hat und die Wirbelsäule stabil ist, dann werden nur die Wirbelbögen über dem Tumor weggenommen (Entlastungslaminektomnie) und jener Tumoranteil, der das Rückenmark komprimiert, wird vorsichtig von der Hülle des Rückenmarks (Dura) abgelöst und entfernt. Damit ist das funktionelle Ziel der Rückenmarksentlastung erreicht und der in den Wirbelkanal eingewachsene Tumoranteil entfernt. Die Tumorreste im Knochen selbst werden anschließend bestrahlt oder medikamentös behandelt (Chemotherapie).
Ein solches Vorgehen kann auch gewählt werden, wenn eine akute Entlastung des Rückenmarks wegen einer rasch fortschreitenden Querschnittlähmung erforderlich ist, aber noch keinerlei Informationen über Art und Stadium der Tumorerkrankung vorliegen. Eine eventuell nötige Stabilisierung kann dann später angeschlossen werden, sobald ein individuell maßgeschneidertes Therapiekonzept für den betroffenen Patienten erstellt werden kann.

Tumorexstirpation und Stabilisierungsoperation:
Wenn der Tumor auch den Knochen zerstört hat, betrifft der Defekt meist den Wirbelkörper selbst – also eine vor dem Wirbelkanal liegenden Struktur – als auch die sogenannten Bogenwurzeln und Gelenke – also die seitlich und hinter dem Wirbelkanal liegenden Strukturen. Tumorentfernung und Stabilisierung erfordern damit einen Zugang sowohl zu den vorderen als auch zu den hinteren Anteilen der Wirbelsäule.

Wirbelkörperersatzoperation von vorne:
Wenn ein ausgedehnter Tumoranteil im und um den Wirbelkörper vorliegt, der entfernt werden soll, dann ist ein chirurgischer Weg von schräg vorne sinnvoll, je nach Körperregion durch den Brustkorb oder den Bauchraum bzw. an der Halswirbelsäule zwischen Schlund und großen Blutgefäßen. An der Brust- und Lendenwirbelsäule lassen sich die vorderen Anteile der Wirbelsäule durch den Brustkorb bzw. den Bauchraum gut erreichen, diese Operationen sind aber aufwändig und häufig auch sehr belastend. Sie sind aber die einzige Möglichkeit, ausgedehnte Tumore in diesem Areal vollständig zu entfernen. Allerdings ist es meist nicht möglich, im Rahmen dieser Operation auch jene Tumoranteile vollständig zu entfernen, die im Wirbelkanal entlang des Rückenmarks wachsen, sodass in diesen Fällen fast immer eine weitere Operation von hinten angeschlossen werden muss. Nach Entfernung des Tumors können die zerstörten Anteile des Wirbelkörpers mit Implantaten ersetzt werden, dafür stehen speziell geformte künstliche Wirbelkörper zur Verfügung, die fallweise auch noch zusätzlich mit Platten und Schrauben fixiert werden. Dennoch ist bei ausgedehnter Knochenzerstörung eine Stabilisierung nur von vorne meist nicht ausreichend, auch aus diesem Grund ist dann eine weitere Operation von hinten erforderlich.

Stabilisierungsoperation von hinten:
Wenn der Tumor den betroffenen Wirbelkörper nicht maßgeblich zerstört hat und damit die vorderen Anteile der Wirbelsäule noch ausreichend stabil sind, dann ist fallweise im Anschluss an die Tumorentfernung aus dem Wirbelkanal (Operation von hinten) eine Stabilisierung ausschließlich von hinten ausreichend. Dabei werden in die gesunden Nachbarwirbel über und unter der Laminektomie von beiden Seiten Schrauben eingebracht, an denen Stäbe oder Platten fixiert werden. Diese Implantate liegen unter den Rückenmuskeln, sodass auch Liegen am Rücken nach dieser Operation gut möglich ist. Eine Stabilisierungsoperation von hinten ist auch häufig als zusätzliche stabilisierende Maßnahme nötig nach einer Wirbelkörperersatzoperation von vorne.

Tumorentfernung, Wirbelkörperersatz und Stabilisierung in einem Eingriff von hinten:
Patienten mit Wirbelsäulentumoren sind häufig in einem nicht sehr guten Allgemeinzustand und es ist oft kaum möglich, ihnen zwei aufwändige Operationen an der Wirbelsäule von vorne und von hinten zuzumuten. Durch eine sehr ausgefeilte mikrochirurgische Operationstechnik ist es aber häufig auch möglich, die Operationsziele Tumorentfernung und Stabilisierung ähnlich effektiv im Rahmen eines einzigen Eingriffes von hinten bzw. schräg hinten zu erreichen. Bei dieser Operation werden zunächst von hinten – wie bei der herkömmlichen hinteren Tumoroperation – die Wirbelbögen entfernt, dann aber auch alle weiteren knöchernen Strukturen, die den Wirbelkanal hinten und seitlich begrenzen. Das Rückenmark kann nun mit dem Operationsmikroskop vollständig vom Tumor befreit werden. Durch einen Einblick von schräg hinten kann nun auch am Rückenmark vorbei zu den vorderen Anteilen des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes vorgegangen werden. Der Tumor kann gewissermaßen aus dem Wirbelkörper ausgeschält werden. Um das Risiko einer Verletzung der großen Blutgefäße (Aorta, große Hohlvene) vor dem Wirbelkörper zu verringern, wird aber eine dünne Schale des Wirbelkörpers – und damit naturgemäß auch ein gewisser Resttumoranteil – stehengelassen. Es ist aber nur in seltenen Fällen damit zu rechnen, dass dieser Resttumoranteil später Probleme bereiten wird, da – insbesondere bei Metastasen – ohnehin eine Bestrahlung und häufig auch eine Chemotherapie angeschlossen werden muss. Damit können diese Resttumoranteile meist ausreichend in Schach gehalten werden. Über den gleichen Zugangsweg von schräg hinten kann nun ebenfalls ein Wirbelkörperersatzimplantat eingebracht werden, und im gleichen Eingriff kann auch die notwendige Stabilisierung von hinten mit Schrauben und Stäben oder Platten erfolgen.

Bei dieser speziellen Operationstechnik müssen zwar geringe Abstriche im Hinblick auf Tumorentfernung und Belastbarkeit der einsetzbaren Implantate in Kauf genommen werden, in vielen Fällen ist sie aber ein sehr guter Kompromiss im Rahmen des therapeutischen Gesamtkonzepts und für den Patienten deutlich weniger belastend als die Kombination von 2 Operationen von vorne und hinten.

Wirbelkörperauffüllung (Vertebroplastie, Kyphoplastie):
Die Technik der Wirbelkörperauffüllung mit Kunststoff („Knochenzement“) ist ein gängiges Verfahren bei Wirbelkörpereinbrüchen vor allem bei der Osteoporose. Dieser Eingriff ist nur wenig belastend, da die Wirbelkörper unter Röntgenkontrolle nur mit 2 Kanüle punktiert werden müssen und keine „echte“ Operation stattfindet. In sehr ausgewählten Fällen kann diese Technik auch bei Wirbelsäulentumoren zum Einsatz kommen. Dies ist aber nur dann sinnvoll, wenn sich die Tumorausbreitung auf den Wirbelkörper beschränkt und die knöchernen Grenzen des Wirbelkörpers noch nicht zerstört sind. Die Wirbelkörperauffüllung ist daher auch kein Ersatz für die anderen, aufwändigeren Operationstechniken, sondern gewissermaßen eine Vorstufe, wenn eine Tumorentfernung aus dem Wirbelkanal oder eine Stabilisierung mit Schrauben und Stäben oder Ähnlichem noch gar nicht nötig ist. Die Kunststofffüllung des Wirbelkörpers bewirkt zumeist eine deutliche Schmerzlinderung und auch eine Stabilisierung des Wirbelkörpers. Der Tumor selbst ist damit allerdings nicht behandelt und bedarf einer eigenen Therapie, etwa einer Bestrahlung oder Chemotherapie.