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Wem hilft eine Stabilisierungsoperation?

Häufig ist eine Vertebrostenose mit einer schmerzhaften Wirbelsäuleninstabilität verbunden. Eine Dekompression alleine könnte nicht helfen, hier kommt eine Stabilisierungsoperation in Betracht.

Stabilisierungsoperationen an der Wirbelsäule mit der Verwendung von Schrauben, Stäben, Platten, Federelementen und vieles mehr haben in den letzten Jahren zahlenmäßig enorm zugenommen. Allerdings sind diese Stabilisierungsoperationen nicht primär eine Thema bei der Vertebrostenose.
Die klassische Wirbelkanalenge mit den typischen Symptomen der Claudicatio Spinalis erfordert in erster Linie eine Dekompressionsoperation. Nur wenn gleichzeitig zur Wirbelkanalenge auch eine Wirbelsäuleninstabilität vorliegt kommen diese Operationen ins Spiel.
Ein häufiger Hinweis für eine solche Kombination ist, wenn zusätzlich zu den für die Vertebrostenose typischen belastungsabhängigen Beinschmerzen auch heftige Kreuzschmerzen bestehen.
Die Patienten berichten häufig, dass die Kreuzschmerzen bei vorsichtigem Gehen sogar etwas besser werden, dass nach längeren Gehstrecken dann aber sofort die krampfartigen Beinschmerzen auftreten. Wenn das Wirbelsäulen-Funktionsröntgen eine irreguläre Beweglichkeit der Wirbel zueinander beweist, oder wenn in der Magnetresonanztomographie (MRT) nicht nur eine Wirbelkanalenge, sondern zusätzlich auch klaffende Gelenksspalten und reichlich Flüssigkeit in den kleinen Wirbelgelenken gesehen werden, dann liegt eine Kombination aus Vertebrostenose und Wirbelsäuleninstabilität vor.
Diese Patienten können in vielen Fällen von einer Stabilisierungsoperation profitieren; allerdings gibt es eine enorme Vielzahl an verschiedenen Operationsmethoden, und es macht Sinn erst nach einer genauen Analyse des vorliegenden Problems die Entscheidung für eine bestimmte Operationstechnik zu treffen, da letztlich alle Methoden nur eine Kompromisslösung zur natürlichen Beweglichkeit der Wirbelsäule darstellen und häufig mit weitreichenden Konsequenzen für die künftige biomechanische Situation des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts nach der Operation verbunden sind.

Interspinöse Spacer
Interspinöse Spacer sind Implantate, die von hinten zwischen die Wirbeldornen eingebracht werden und damit einer Hyperlordose (Überstreckung, übermäßiges Hohlkreuz) zwischen den betroffenen Wirbeln entgegenwirken. Die Operation selbst ist nur gering invasiv, allerdings liegt nur sehr selten eine Situation vor, in der diese Implantate tatsächlich das Stabilitätsproblem der Wirbelsäule nachhaltig lösen können.

Dynamische Stabilisierung
Es handelt sich hier um Stabilisierungstechniken mit Schrauben und Kunststoffzylindern oder elastischen Stäben, die eine geringe Restbeweglichkeit des operierten Wirbelsäulenabschnittes zulassen. In vielen Fällen kommt es im Lauf der Zeit dann zu einer vollständigen Fusion (Versteifung) der operierten Segmente, da dieser Prozess aber langsam verläuft, hat die Wirbelsäule offenbar genügend Zeit, um sich langsam auf diese neue Situation einzustellen und die Folgeprobleme in den Nachbarsegmenten treten weniger häufig auf als bei Versteifungsoperationen. Dynamische Stabilisierungen sind häufig hilfreich, wenn in erster Linie eine Dekompression wegen einer schweren Wirbelkanalenge durchgeführt werden muss und zusätzlich eine geringe Instabilität im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt vorliegt. Für ausgeprägte Instabilitäten ist diese Technik nicht geeignet, da das Risiko einer Implantatlockerung dann zu hoch wäre und meist auch nicht die in solchen Fällen notwendige Stellungskorrektur des instabilen Wirbelsäulenabschnittes durchgeführt werden könnte.

Versteifungsoperation (Fusion)
Die Versteifung eines instabilen Wirbelsäulenabschnittes ist der letzte Ausweg in der Therapie von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen, in vielen Fällen ist diese Operation aber dennoch der beste Kompromiss, den wir zur Verfügung haben.
Ziel dieser Operationen ist es Voraussetzungen zu schaffen, dass der Körper selbst nach der Operation ein knöchernes Verwachsen der fusionierten Wirbel herbeiführt. Dafür ist eine solide Ruhigstellung mit Schrauben, Stäben oder Platten und vielerlei anderen speziell geformten Implantaten nötig, und eine Anlagerung von Knochen oder Knochenersatzmaterial, um nach 3 bis 6 Monaten die erwünschte Verknöcherung zu erwirken.
Eine Versteifungsoperation kommt immer dann in Betracht, wenn das Stabilitätsproblem des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts ein Ausmaß erreicht hat, das bewegungserhaltende Techniken wie etwa Bandscheibenprothesen oder dynamische Stabilisierungen nicht mehr möglich sind, und das Ausmaß der Beschwerden zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führt. Der Preis dafür ist die Einbuße an Beweglichgkeit im operierten Wirbelsäulenabschnitt, und natürlich auch das Risiko, dass in den folgenden Jahren die Nachbarabschnitte der Wirbelsäule durch Überbelastung ein ähnliches Schicksal erleiden. Ob eine solche Operation also sinnvoll oder notwendig ist, muss mit jedem Betroffenen sehr sorgfältig und ausführlich besprochen werden, und eine solche Analyse muss alle Vor- und Nachteile und Risiken sehr individuell für die jeweilige Situation des Betroffenen beleuchten.
Gute Erfolgsaussichten im Hinblick auf Lebensqualität und Dauerhaftigkeit sind dann gegeben, wann die Operation auf ein Bewegungssegment (= 2 Wirbel) begrenzt werden kann und die Nachbaretagen in biomechanisch gutem Zustand sind. Je längerstreckig die Fusion ausgelegt werden muss, desto kritischer muss das Nutzen-Risikoprofil gesehen werden. Es gibt aber auch Befundkonstellationen,
wo langstreckige Fusionsoperationen zu hervorragenden Ergebnissen führen können.

Minimal invasive Versteifungsoperationen
Die herkömmlichen Operationstechniken zum Einbringen von Schrauben und Stäben oder Platten bei einer Fusionsoperation erfordern häufig große Wunden und schädigen damit in beträchtlichem Ausmaß auch die Rückenmuskulatur. Die aktuelle Entwicklung konzentriert sich daher auf Operationstechniken, die die nötigen Implantate wesentlich schonender, aber mit gleicher Effizienz und Sicherheit einbringen lassen. Solche Techniken existieren bereits für einfache Fusionsoperationen und werden praktisch täglich weiterentwickelt und verfeinert. Wichtig ist aber zu verstehen, dass damit nur das Operationstrauma verringert wird. Es wäre ein Trugschluss zu glauben, dass nun wesentlich mehr Patienten mit Fusionsoperationen geholfen werden könnte. Der Effekt der Operation bleibt der gleiche, nur die Belastung für den Patienten wird geringer und das Risiko für „Kollateralschäden“ wie etwa die Schädigung der Rückenmuskulatur sinkt. Damit kommt es zwar zu einer patientenfreundlichen und erfreulichen Verschiebung des Nutzen-Risikoprofils, aber die sorgfältige Analyse, ob eine solche Operation überhaupt eine geeignete Lösung für das individuelle Problem des betroffenen Patienten ist, ist weiterhin unumgänglich. Wenig Sinn würde es machen sich für ein Implantat zu entscheiden, das zwar für den Patienten schonend und für den Operateur technisch einfach einzubringen ist, das aber nicht geeignet ist, das zugrunde liegende Wirbelsäulenproblem nachhaltig und effektiv zu lösen.

Zusätzlich zu den bereits beschriebenen Risiken bei Vertebrostenoseoperationen besteht bei Stabilisierungsoperationen das Risiko eines Implantatversagens, also etwa einer Schraubenlockerung oder eines Implantatbruches. Entscheidend dafür ist in erster Linie das Ausmaß der vorliegenden Instabilität. Davon abhängig ist auch die Wahl der Stabilisierungstechnik. Je instabiler die Wirbelsäule, desto solider muss die Unterstützung der Wirbelsäule durch die Implantate ausfallen. Damit steigt naturgemäß auch die Invasivität der Operation selbst, sodass immer nach dem besten Kompromiss zwischen möglichst effektiver Stabilisierung und möglichst geringer Belastung für den Patienten gesucht werden muss. Ein Restrisiko für ein Implantatversagen wird aber niemals auszuschließen sein.

Die Rehabilitation nach Stabilisierungsoperationen ist zumeist aufwändiger als bei reinen Dekompressionsoperationen, da sowohl die Operation selbst meist invasiver und belastender ist, und weil auf die veränderte biomechanische Situation der stabilisierten Wirbelsäule Rücksicht genommen werden muss. Nach Versteifungsoperationen ist das Tragen eines steifen Mieders für einen Zeitraum von etwa 3 Monaten als Sicherheitsmaßnahme zur zusätzlichen Ruhigstellung sinnvoll. Aber auch nach bewegungserhaltenden Stabilisierungsoperationen gelten zunächst einschränkende Verhaltensmaßregeln, um das Implantatlockerungsrisiko in der Frühphase zu verringern und der Wirbelsäule Zeit zu geben, sich an die neue biomechanische Situation zu adaptieren. Die normalen Anforderungen des Alltags können aber zumeist wieder rasch und gut bewältigt werden. Welcher Zeitraum dafür veranschlagt werden muss hängt nicht nur von der Art der Operation selbst ab, sondern in großem Ausmaß auch vom generellen Zustand des Bewegungsapparates des Patienten, seiner Muskelmasse und seiner Fitness. Nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahmen können auch nach Stabilisierungsoperationen wieder sehr viele Sport- und Freizeitaktivitäten ausgeübt werden. Maßgeblich für die Belastbarkeit nach solchen Operationen ist natürlich wie viel an Beweglichkeit die Wirbelsäule durch die Operation eingebüßt hat, vor allem aber auch ob die betroffenen Patienten zuvor körperlich und sportlich aktiv waren.